| 事業所名 | 本店所在地 | |||||||||||||||||
| 資本金額 千円 |
電 話 ＦＡＸ |
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| 代表者名 | 印 | 従業員数 | ||||||||||||||||
| 男 名 女 名 計 名 上記のうち家族従業員 名 |
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| 生年月日 | ||||||||||||||||||
| 業 種 | （取り扱い品目・具体的に） |
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| 支 店 営業所等 |
所在地 | 営業年数 年 | ||||||||||||||||
| 申込に関 する連絡先 |
担当者名 電 話 新規開業の場合の住所 |
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| １営業業種 |
| ２取扱品目・サービス等（具体的に記入して下さい） |
| ３希望面積（いずれか一方に記載のこと） ㎡ 坪 |
| ４従業員数 名（うち家族従業員 名） |
| ５新規雇用予定 （ 有 ・ 無 ） 予定 名 （内男 名 女 名） |
