平成 年 月 日
遠野市中心市街地活性化協議会長 殿
団体名
代表者名（または氏名）
印
このたび、私は、貴会の趣旨に賛同し、加入したく申し込みます。
なお、加入に当たっては、別添「個人情報保護に対する基本姿勢（プライバシーポリシー）に同意します。
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加 入 者 名 |
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住 所 |
〒 − ＴＥＬ − ＦＡＸ − |
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メールアドレス |
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連絡手段の希望 |
希望するものを○で囲んでください。 郵 送 ・ ＦＡＸ ・メール |
処理欄
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受付日 |
運営委員会 承認日 |
承諾書交付日 |
名簿記載日 |
備 考 |
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